Minggu, 11 November 2012

REKAM MEDIK



KATA PENGANTAR



REKAM MEDIK berdasarkan amanat Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat ( 1 ) yang menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan Praktik Kedokteran wajib membuat Rekam Medik.

Pedoman pengelolaan Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia yang dikeluarkan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

Ruang lingkup penyelenggaraan Rekam Medis meliputi pengertian, mamfaat, tata cara penyelenggaraan, isi, aspek hukum, aspek disiplin, aspek etika dan kerahasiaan Rekam Medik.

Tulisan ini diharapkan akan menambah wawasan dan pengetahuan bagi petugas yang bekerja di semua sarana pelayanan kesehatan di RS.Balimbingan tentang Rekam Medis, sehingga memahami pentingnya Rekam Medis dan bisa menyelenggarakan Rekam Medis yang baik dan benar sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.








                                                                        RS.Balimbingan, Mei 2008



                                                                       





















i








REKAM MEDIK YANG BAIK ADALAH
CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERN YANG BAIK











REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH WUJUD DARI
KEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAAN
PERAWATAN PASIEN










ii
DAFTAR ISI

Kata Pengantar.....................................................................................................    i
Semboyan............................................................................................................    ii
Daftar Isi..............................................................................................................    iii

Bab I   Pendahuluan...........................................................................................    1
A. Latar Belakang..................................................................................     1
B. Tujuan Penyusunan Manual..............................................................     1
C. Manfaat Manual................................................................................     2
D. Ruang Lingkup Manual....................................................................     2

Bab II  Pengertian.............................................................................................      3
A. Rekam Medis....................................................................................     3
B. Isi Rekam Medis...............................................................................     3
C. Jenis Rekam Medis...........................................................................     3
D. Dokter dan Dokter Gigi....................................................................     3
E. Tenaga Kesehatan.............................................................................     4
F. Sarana Pelayanan Kesehatan.............................................................     4

BabIII   Manfaat Rekam Medis...........................................................................    5
A. Pengobatan Pasien............................................................................     5
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan.......................................................     5
C. Pendidikan dan Penelitian.................................................................     5
D. Pembiayaan.......................................................................................     5
E. Statistik Kesehatan............................................................................     5
F. Pembuktian Masalah Hukum,Disiplin dan Etik................................     5
Bab IV Isi Rekam Medis....................................................................................     6
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan....................................................     6
B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap......................................................     6
C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis............................................     6

Bab V   Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis............................................    7
A. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam medis.......................................     7
B. Kepemilikan Rekam Medis..............................................................     7
C. Penyimpanan Rekam Medis.............................................................     7
D. Pengorganisasian Rekam Medis.......................................................    7
E. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan......................................    7

Bab VI  Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis..............   8




iii


BAB I

PENDAHULUAN

A.        Latar Belakang

Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran,Kenyamanan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan didalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kwalitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman.Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tantang rekam medis yaitu pada pasal 46 dan pasal 47.

Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalh dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya mamfaat dan kegunaan rekam medis,baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medik dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman terssebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit.

Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedoktern yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan lain. Rekam Medik merupakan hal yang sangat menetukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.

B         Tujuan Penyusunan Manual

a.      Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedoteran dalam upaya  
      pelayanan kesehatan.
b.      Sebagai acuan untuk membuat rekam medis.
c.       Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.

1

C.                Mamfaat Manual

Memandu Dokter dan dokter gigi serta pelayan kesehatan lainnya dalam membuat rekam medis.

D.                Ruang Lingkup Manual

Manual ini lebih menekankan pada pemahaman tentang rekam medik pada para pelayan kesehatan,mamfaat,isi rekam medis, aspek hukum, disiplin dan etik.


































2
BAB II

PENGERTIAN

  1. Rekam Medis

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

Dalam peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalh berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukkan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun diluar sarana kesehatan.

  1. Isi Rekam Medis

    1. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
    2. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
      
  1. Jenis Rekam Medis

    1. Rekam Medis Konvensional
    2. Rekam Medis Elektronik

  1. Dokter dan Dokter Gigi

Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam UU Praktik Kedokteran adalah dokter,dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik didalam maupun diluar negeri yang diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peratuan perundang-undangan.


3
  1. Tenaga Kesehatan

Dalam UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ditegaskan bahwa tanaga kesehatan adalah setiap orang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan yang untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
Tenaga keesehatan yang diatur dalam pasal 2 ayat (2) sampai dengan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan terdiri dari :

1.      Tenaga Medis meliputi dokter dan dokter gigi;
2.      Tenaga Keperwatan meliputi Perawat dan Bidan;
3.      Tenaga Kefarmasian meliputi Apoteker,analis farmasi dan asisten apoteker;
4.      Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kessehatan,entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan,administrator kesehatan dan sanitarian;
5.      Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisen;
6.      Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara;
7.      Tenaga ketehnisian medis meliputi radiografer, radioterapis, tehnis gigi, tehnisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, tehnisi tranfusi dan perekam medis;

Dalam UU Prsktik Kedokteran yang dimaksud dengan ”PETUGAS” adalah dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.

Bila menyimak ketentuan perundang-perundangan yang ada (PP no, 32 Tahun 1996), maka yang dimaksud petugas dalam kaitannya dengan tenaga kesehatan adalah dokter, dokter gigi, peraewat, bidan, dan tehnisi medis.

  1. Sarana Pelayanan Kesehatan

Nenurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksud sarana pelayanan Kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau dokter gigi.

Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat keesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter (sesuai dengan UU kesehatan).




4
BAB III
MANFAAT REKAM MEDIS

A.                Pengobatan Pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

B.                 Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

C.                 Pendidikan dan Pelatihan

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan dokter gigi.

D.                Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

E.                 Statistik Kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

F.                  Pembuktian masalah hukum, Disipin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.






5
BAB IV
ISI REKAM MEDIS

A         Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :

-                      Identitas pasien
-                      Pemeriksaan fisik
-                      Diagnosis/masalah
-                      Tindakan/pengobatan
-                      Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

B.                 Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam Medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

-                      Identitas pasien
-                      Pemeriksaan
-                      Diagnosis/masalah
-                      Persetujuan tindakan medis (bila ada)
-                      Tindakan/pengobatan
-                      Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

C.                 Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik.















6
BAB V
TATA CARA PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

A.                Tata Cara Penyenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukan.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

B.                 Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

C.                 Penyimpanan Rekam Medis

Rekam Medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 Tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 Tahun.

D.                Pengorganisasian Rekam Medis

Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1998 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.

E.                 Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan

Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh Pemerintah pusat,Konsil Kedoktern Indonesia, Pemerintah daerah, Organisasi Profesi.
7
BAB VI
ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN
KERHASIAAN REKAM MEDIS


A.                Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.

B.                 Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis dihadapan sidang majelis.Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

C.                 Sanksi Hukum

Dalam pasal 79 UU Praktik kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah).

Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat diikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi)dalam hubungan dokter dengan pasien.









8

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar