KATA PENGANTAR
REKAM MEDIK berdasarkan amanat
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat ( 1
) yang menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
Praktik Kedokteran wajib membuat Rekam Medik.
Pedoman pengelolaan Rekam
Medik Rumah Sakit di Indonesia yang dikeluarkan Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan RI.
Ruang lingkup
penyelenggaraan Rekam Medis meliputi pengertian, mamfaat, tata cara
penyelenggaraan, isi, aspek hukum, aspek disiplin, aspek etika dan kerahasiaan
Rekam Medik.
Tulisan ini diharapkan akan
menambah wawasan dan pengetahuan bagi petugas yang bekerja di semua sarana
pelayanan kesehatan di RS.Balimbingan tentang Rekam Medis, sehingga memahami
pentingnya Rekam Medis dan bisa menyelenggarakan Rekam Medis yang baik dan
benar sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
RS.Balimbingan,
Mei 2008
i
REKAM MEDIK YANG BAIK ADALAH
CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERN
YANG BAIK
REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH
WUJUD DARI
KEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAAN
PERAWATAN PASIEN
ii
DAFTAR ISI
Kata
Pengantar..................................................................................................... i
Semboyan............................................................................................................ ii
Daftar
Isi.............................................................................................................. iii
Bab I Pendahuluan........................................................................................... 1
A. Latar
Belakang.................................................................................. 1
B. Tujuan Penyusunan Manual.............................................................. 1
C.
Manfaat
Manual................................................................................ 2
D. Ruang Lingkup
Manual.................................................................... 2
Bab II Pengertian............................................................................................. 3
A. Rekam
Medis.................................................................................... 3
B. Isi Rekam Medis............................................................................... 3
C. Jenis Rekam
Medis........................................................................... 3
D. Dokter dan Dokter
Gigi.................................................................... 3
E. Tenaga
Kesehatan............................................................................. 4
F. Sarana Pelayanan
Kesehatan............................................................. 4
BabIII Manfaat Rekam Medis........................................................................... 5
A. Pengobatan
Pasien............................................................................ 5
B. Peningkatan Kualitas
Pelayanan....................................................... 5
C. Pendidikan dan
Penelitian................................................................. 5
D.
Pembiayaan....................................................................................... 5
E. Statistik Kesehatan............................................................................ 5
F. Pembuktian Masalah Hukum,Disiplin dan
Etik................................
5
Bab IV Isi Rekam
Medis.................................................................................... 6
A. Rekam Medis Pasien Rawat
Jalan.................................................... 6
B. Rekam Medis Pasien Rawat
Inap...................................................... 6
C. Pendelegasian Membuat Rekam
Medis............................................ 6
Bab V Tata Cara Penyelenggaraan Rekam
Medis............................................ 7
A. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam
medis.......................................
7
B. Kepemilikan Rekam
Medis.............................................................. 7
C. Penyimpanan Rekam
Medis............................................................. 7
D. Pengorganisasian Rekam
Medis....................................................... 7
E. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan...................................... 7
Bab VI Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan
Rekam Medis.............. 8
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan
kesadaran,Kenyamanan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam
rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan didalam pembukaan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan
kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter
gigi dengan kwalitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik
kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman
dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis secara
profesional dan aman.Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik
kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tantang rekam medis yaitu pada pasal
46 dan pasal 47.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan
rekam medis adalh dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya mamfaat dan
kegunaan rekam medis,baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik
perorangan, akibatnya rekam medik dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak
tepat waktu.saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh
Departemen Kesehatan RI, namun pedoman terssebut hanya mengatur rekam medis
rumah sakit.
Karena itu, diperlukan acuan rekam medis
penyelenggaraan praktik kedoktern yang berkaitan dengan aspek hukum yang
berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan
dan pelayanan kesehatan lain. Rekam Medik merupakan hal yang sangat menetukan
dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.
B Tujuan
Penyusunan Manual
a.
Sebagai
acuan dalam pelaksanaan praktik kedoteran dalam upaya
pelayanan kesehatan.
b.
Sebagai
acuan untuk membuat rekam medis.
c.
Sebagai
acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk
kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu
pengetahuan.
1
C.
Mamfaat Manual
Memandu Dokter dan dokter gigi serta pelayan
kesehatan lainnya dalam membuat rekam medis.
D.
Ruang Lingkup Manual
Manual ini lebih menekankan pada pemahaman tentang rekam medik pada para
pelayan kesehatan,mamfaat,isi rekam medis, aspek hukum, disiplin dan etik.
2
BAB II
PENGERTIAN
- Rekam Medis
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik
Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Dalam peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalh
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan.
Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan
perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukkan pengaturan rekam
medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana
kesehatan maupun diluar sarana kesehatan.
- Isi Rekam Medis
- Catatan,
merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter maupun tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kompetensinya.
- Dokumen,
merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen,
hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.
- Jenis Rekam Medis
- Rekam Medis Konvensional
- Rekam Medis Elektronik
- Dokter dan Dokter Gigi
Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana
dimaksud dalam UU Praktik Kedokteran adalah dokter,dokter spesialis, dokter
gigi dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran
gigi baik didalam maupun diluar negeri yang diakui Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan peratuan perundang-undangan.
3
- Tenaga Kesehatan
Dalam UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
ditegaskan bahwa tanaga kesehatan adalah setiap orang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan dibidang kesehatan yang untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan
untuk melakukan upaya kesehatan.
Tenaga keesehatan yang diatur dalam pasal 2 ayat
(2) sampai dengan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan terdiri dari :
1.
Tenaga
Medis meliputi dokter dan dokter gigi;
2.
Tenaga
Keperwatan meliputi Perawat dan Bidan;
3.
Tenaga
Kefarmasian meliputi Apoteker,analis farmasi dan asisten apoteker;
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi
epidemiolog kessehatan,entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh
kesehatan,administrator kesehatan dan sanitarian;
5.
Tenaga
gizi meliputi nutrisionis dan dietisen;
6.
Tenaga
keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara;
7.
Tenaga
ketehnisian medis meliputi radiografer, radioterapis, tehnis gigi, tehnisi
elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik,
tehnisi tranfusi dan perekam medis;
Dalam UU Prsktik Kedokteran yang dimaksud dengan
”PETUGAS” adalah dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien.
Bila menyimak ketentuan perundang-perundangan yang
ada (PP no, 32 Tahun 1996), maka yang dimaksud petugas dalam kaitannya dengan
tenaga kesehatan adalah dokter, dokter gigi, peraewat, bidan, dan tehnisi
medis.
- Sarana
Pelayanan Kesehatan
Nenurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksud sarana
pelayanan Kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan
yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau dokter gigi.
Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat
keesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter
(sesuai dengan UU kesehatan).
4
BAB III
MANFAAT REKAM MEDIS
A.
Pengobatan
Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk
untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
B.
Peningkatan
Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
C.
Pendidikan
dan Pelatihan
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang
profesi kedokteran dan dokter gigi.
D.
Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan
bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada
pasien.
E.
Statistik
Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik
kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan
untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
F.
Pembuktian
masalah hukum, Disipin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,
sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
5
BAB IV
ISI REKAM MEDIS
A Rekam Medis Pasien Rawat
Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :
-
Identitas
pasien
-
Pemeriksaan
fisik
-
Diagnosis/masalah
-
Tindakan/pengobatan
-
Pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien
B.
Rekam
Medis Pasien Rawat Inap
Rekam Medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
-
Identitas
pasien
-
Pemeriksaan
-
Diagnosis/masalah
-
Persetujuan
tindakan medis (bila ada)
-
Tindakan/pengobatan
-
Pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien
C.
Pendelegasian
Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik.
6
BAB V
TATA CARA PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
A.
Tata
Cara Penyenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan
bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan
praktik kedokteran.Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada
pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi
atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukan.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan
pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan.
B.
Kepemilikan
Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis
menjadi milik dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan, sedangkan isi
rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
C.
Penyimpanan
Rekam Medis
Rekam Medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan
oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama
penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 Tahun dan resume
rekam medis paling sedikit 25 Tahun.
D.
Pengorganisasian
Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1998 tentang Rekam Medis
(saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
E.
Pembinaan,
Pengendalian dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap
Rekam Medis dilakukan oleh Pemerintah pusat,Konsil Kedoktern Indonesia, Pemerintah
daerah, Organisasi Profesi.
7
BAB VI
ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN
KERHASIAAN REKAM MEDIS
A.
Rekam
Medis Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu
alat bukti tertulis di pengadilan.
B.
Kerahasiaan
Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit
pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat
dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak
hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana, rahasia kedokteran isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh
hakim majelis dihadapan sidang majelis.Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab
atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab menyimpan rekam medis.
C.
Sanksi
Hukum
Dalam pasal 79 UU Praktik kedokteran secara tegas
mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat
rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun
atau denda paling banyak RP 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter
gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat diikenakan sanksi secara
perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya
dilakukan (ingkar janji/wanprestasi)dalam hubungan dokter dengan pasien.
8
